硝酸甘油用多久会耐药，服用硝酸甘油效果不如从前,产生耐药了吗？

一、病例资料

患者:XXX,男,71岁,冠心病史数年,平时在医生的指导下,通过药物控制,心绞痛的发生频率明显减低,病情相对比较稳定。近期,患者心绞痛频发,服用硝酸甘油效果不如以前,遂到医院向药师咨询。

药师对其情况进行了分析,在分别排除了精神因素、生活不规律等心绞痛的常见诱发因素后,找到了患者近期频发心绞痛的真正原因是服药方法和服药剂量不对。原来,有人给予该患者建议:冠心病久治不愈容易发生心肌梗死等严重后果,而硝酸甘油在心绞痛的急救时具有神奇的效果,用硝酸甘油来预防心绞痛效果可能会更好。于是患者开始每日3次含服硝酸甘油片,有时还一次含服两片。用药不久,心绞痛的发生却比以往更频繁了,而且在心绞痛发作时含服硝酸甘油片效果不如以前。

药师对患者说,硝酸甘油片是一种最常用的速效抗心绞痛药物,它能快速松弛平滑肌,扩张全身小动脉和小静脉。当小动脉扩张后,动脉的阻力便会减小,心脏的射血阻力也会减小,这样便可减轻心脏的后负荷。而全身小静脉扩张后,回到心脏的血液量便会减少,这就减轻了心脏的前负荷。这二者作用的共同目的,就是减少心肌耗氧量,使心绞痛的症状得以缓解。因此,硝酸甘油片含化后1~2分钟便可见效。但是,该药物如果使用不当,便会出现反作用,反而会使心绞痛加重。这是因为硝酸甘油可以使周围血管扩张,导致静脉淤血,造成相对性冠状动脉血流减少,从而发生缺血性改变。如果用量过大,还会使血压过度降低,冠状动脉血液灌注减少,从而可以诱发心绞痛发作。

二、原因分析

患者近期频发心绞痛的真正原因是服药方法和服药剂量不对。硝酸甘油长期使用后会产生耐药性,从而影响急救效果。因而不宜连续大量使用。此外,硝酸甘油的药物效果只能维持30分钟,所以,把它作为冠心病心绞痛的预防用药,肯定是不合适的,临床上仅将其作为心绞痛发作时的急救药也就是这个道理。

三、药师提示

1.求愈心切是老年患者的一种特殊心理,药剂人员应针对性地进行指导。首先要告知患者,对于疾病的治疗必须要讲究科学,同时耐心详细地给他讲述硝酸甘油的作用原理及详细的用法、用量。如预防性含服用药前,患者应多加观察,留心记忆，以找到自己心绞痛的发作规律,如渐感胸闷、紧张和烧灼感等，这时可作预防性含服。较好不要等到典型的心绞痛症状出现时再服用,否则效果欠佳甚至为时已晚。预防性含服时可取硝酸甘油一片(每片0.3或0.5mg)放于舌下让其自然溶化,不要吞服,因吞服须经胃肠道吸收,再经肝门静脉才进人血液循环,故反而比含服起效慢;含服一般在2~5分钟内见效。若5分钟后仍不见效,可再加服一片。如果连续服药3次均不见缓解,可考虑是心肌梗死,应立即送医院诊治。

2.心绞痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。参照WHO(世界卫生组织)的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”,将心绞痛分为三型:劳力型、自发型和混合型。仍在国际上习用的心绞痛分型是三型:

①稳定性心绞痛:病程较长,其出现能够预计的劳累性心绞痛;

②不稳定性心绞痛:是稳定型心绞痛和心肌缺血(MI)之间的中间状态,主要包括三大表现,即静息心绞痛、初发心绞痛和恶化心绞痛;

③变异性心绞痛,是不稳定性心绞痛的一种特殊类型，为冠状动脉突然痉挛所致,患者迟早会发生心肌缺血。

3.心绞痛的治疗应个体化。治疗中要重视患者的教育,并应采取有效措施控制冠心病的危险因素,如吸烟、肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等。抗心绞痛药物治疗目的是增加冠状动脉血流量及降低心肌需氧量,同时治疗动脉粥样硬化。

4.药理学中所指的抗心绞痛药物主要有以下三种:①硝酸酯类;②B受体阻断药;③钙拮抗剂。此外,经大规模临床研究证实可以改善心绞痛预后的药物有抗血小板药、ACEI类和他汀类降脂药。有一些随机对照试验也提示抗凝治疗可改善预后。

5.用药原则:

①先快后缓:心绞痛发作反映暂时性心肌缺血,应快速给药解除症状(常用硝酸甘油舌下含服),避免持久缺血使心肌的代谢功能与电生理进一步失调导致严重后果。嗣后,通常选用长效制剂维持治疗以减少或防止再发作,且可减少用药次数,还有利于对清晨发作的心绞痛提供保护。

②掌握用药剂量:不少抗心绞痛药物的效应取决于剂量的大小,甚至因剂量不同而产生截然不同的药物效应,如过量静注硝酸甘油可引起小动脉扩张而反射性静脉收缩,血压显著下降,心肌灌注明显降低,心肌缺血恶化,心绞痛加重。剂量的个体差异较大时,以达到满意疗效而又不发生较重副作用为最佳剂量,如使用β受体阻断药,休息心率降至55次/分,或中度运动后心率增加少于20次/分,为确定治疗剂量的参考标准。

③联合用药:单一药物治疗无效,可考虑联合用药。a硝酸酯类与β受体阻断药联合,二者作用上有互补性,β受体阻断药可消除或减少硝酸酯引起的反射性心动过速,而硝酸酯类可消除β受体阻断药所致的心脏扩大,结果使心肌耗氧量进一步降低。特别对心功能障碍者有利,要注意低血压;b.硝酸酯类与钙拮抗剂联合,应与地尔硫草合用为主。如果与硝苯地平合用,可能引起心脏前后负荷的过度减少;c.β受体阻断药与钙拮抗剂联合,β受体阻断药与双氢吡啶类联合用药是安全的,但与地尔硫草或维拉帕米合用要十分谨慎,一定要注意用药剂量,防止严重的心动过缓、房室传导阻滞及负性肌力作用;d.三药联合虽然已普遍采用,但迄今仅有很少的研究支持这种治疗方法。因此,可考虑当两种药物联合治疗失败后,更换另两种药物联合治疗。④综合治疗以控制病情:调整生活方式、消除诱发因素、治疗冠心病易患因素、抗心肌缺血、抗血小板和抗凝治疗等。积极的内科治疗效果不理想,应考虑经皮冠状动脉介人治疗或冠状动脉旁路移植术。